Заведующему МАДОУ детский сад
комбинированного вида № 539
Люлькиной Н.Г.
от ______________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя))
_______________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги
«Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход
за детьми в муниципальных образовательных организациях,
находящихся на территории
соответствующего субъекта Российской Федерации»
Прошу
назначить
компенсацию
части
платы,
взимаемой
за
присмотр
и уход за ребенком, осваивающим образовательную программу дошкольного образования в
МАДОУ детский сад комбинированного вида № 539.
Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся
в организацию за получением муниципальной услуги (далее – заявитель)
Фамилия, имя, отчество
(при наличии)*:

Дата рождения*:
(день, месяц, год)

Пол:
(мужской, женский)

Страховой номер индивидуального лицевого счета:
Гражданство:
Данные документа, удостоверяющего личность заявителя*:
наименование документа,
серия, номер*:
дата выдачи*:
кем выдан, код
подразделения*:

Номер телефона
(при наличии):

Адрес электронной почты
(при наличии):
Адрес фактического
проживания*:
Статус заявителя:
(родитель (усыновитель), опекун)

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в
МАДОУ детский сад комбинированного вида № 539
Фамилия, имя, отчество
(при наличии)*:
Дата рождения*:
(день, месяц, год)

Пол:
(мужской, женский)

Страховой номер индивидуального лицевого счета:
Гражданство:
Данные документа, удостоверяющего личность ребенка*:
Реквизиты записи акта
о рождении или
свидетельства о рождении:
Сведения о других детях в составе семьи для определения размера компенсации в
соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона
от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой номер индивидуального
лицевого счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность ребенка в составе
семьи)
Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет
в очной форме (в случае если такие дети имеются в семье)
__________________________________________________________________________________
(наименование образовательной организации)

__________________________________________________________________________________
(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение
в очной форме в образовательной организации любого типа независимо
от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования)

Компенсацию прошу перечислять (отметить )*:
☐ через организацию
почтовой связи:
(адрес, почтовый индекс)

☐ на расчетный счет:
(номер счета)

(банк получателя)

(БИК)

(корреспондентский счет)

(ИНН / КПП)

Прошу дополнительно информировать меня о ходе предоставления услуги следующим
способом (выберите один вариант)*:
☐ по электронной почте: _______________________________________
☐ по почте: ___________________________________________________
☐ по телефону: ________________________________________________
В случае приостановки предоставления услуги прошу информировать меня
по электронной почте*: ____________________________________________________________
Прошу дополнительно выдать мне документ, являющийся результатом предоставления
услуги, на бумажном носителе следующим способом (выберите один вариант)*:
☐ в МФЦ
☐ на личном приеме в организации
Я уведомлен о том, что при наличии у меня подтвержденной учетной записи на Едином
портале (gosuslugi.ru) информация о принятых решениях будет направлена на личный кабинет на
Едином портале.
Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для
предоставления компенсации гарантирую.
Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных,
персональных данных моего ребенка (подопечного) или персональных данных моих детей в
соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 № 149-ФЗ «Об информации,
информационных технологиях и о защите информации», от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О
персональных данных».

________________________ ______________________
(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

______________________
(дата подачи заявления)